Contoh Isi Surat Pernyataan Anggota KPPS Pemilu 2024

Surat pernyataan calon anggota KPPS Pemilu 2024 ini harus disertai meterai senilai Rp10 ribu.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ………………………………….

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Coret yang tidak sesuai

Tempat, Tgl. Lahir/Usia : ……………………………. / ……………………………. Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kelurahan ……………………………. Kecamatan ……………………….. Kabupaten/Kota ………………………… :

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik;

2. sehat secara rohani;

3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;

7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan

10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Kabupaten/Kota ………………………… .

Demikian contoh isi surat pernyataan anggota KPPS Pemilu 2024. Semoga bermanfaat.

Sumber: https://www.cnnindonesia.com/edukasi/20231211104647-561-1035550/contoh-isi-surat-pernyataan-anggota-kpps-pemilu-2024